Вплив фотопошкоджень на розвиток раку шкіри

Kosmetik International Journal №2 '2013

 

Фотоповреждение – это реакция кожи и организма человека в целом на световое излучение. К световому излучению относят ультрафиолетовый, видимый и иногда инфракрасный диапазоны солнечного света или искусственных источников. Хотя деление ультрафиолета на А, В, С диапазоны является в некоторой степени искусственным, тем не менее биологические эффекты этих диапазонов рознятся.

 

Фотоповреждение (ФП) развивается через некоторое время (несколько минут-несколько суток) и длится от нескольких дней до нескольких месяцев, поэтому общепринятым является деление ФП на острые, хронические и те которые могут протекать как в остром так и в хроническом варианте. По Фицпатрику к острым ФП относят:

• Солнечный ожог
• Фототоксические реакции
• Фотоаллергические реакции
• Идиопатические реакции

К хроническим:

• Солнечная геродермия
• Стойкая солнечная эритема
• Старческое лентиго
• Солнечный кератоз
• Злокачественные опухоли кожи

К смешаным:

• Порфирии
• Пигментные ксеродерма
• Пеллагра

 

Обратите внимание, что новообразования кожи рассматриваются не просто как следствия ФП, а собственно являются фотоповреждениями кожи. Таким образом возможны следующие причинно-следственные цепочки:

• УФО -> острое ФП -> злокачественное новообразование кожи
• УФО -> острое ФП -> хроническое ФП -> злокачественное новообразование кожи
• УФО -> хроническое ФП -> злокачественное новообразование кожи

 

Это доказывают масштабные исследования, мы лишь можем проиллюстрировать эти взаимосвязи отдельными клиническими примерами.

Клинические примеры

А) Мужчина, 37 лет, «кельтский» тип, проживание: юго-восток Украины, работа: агроном, в анамнезе: в детском, юношеском возрасте солнечные ожоги(острое ФП), в молодом, зрелом возрасте экранирование кожи одеждой, признаков хронического ФП нет.

Диагноз: поверхностно распространяющаяся меланома кожи бедра.

Б) Женщина, 56 лет, II тип кожи по Фитцпатрику, в анамнезе: в зрелом возрасте частые поездки в экваториальные регионы.

Диагноз: множественные сенильные лентиго, солнечная геродермия(хронические ФП), узловая беспигментная форма меланомы кожи плеча.

В) Мужчина, 53 года, II тип кожи, в анамнезе: в зрелом возрасте частое пребывание в субтропических широтах у воды (хобби: яхтсмен).

Диагноз: множественные актинические кератозы кожи скальпа, солнечная геродермия, новообразование кожи надплечья (клинически – кератоакантома, гистологически – плоскоклеточная карцинома) (хронические ФП).

Г) Ребенок (мальчик), 4 года, II тип кожи, в анамнезе солнечный ожог(острое ФП), полученный в экваториальной зоне 1.5 года назад.

Диагноз: Шпитц-невус (ювенильная меланома) кожи лица.

Д) Женщина, 38 лет, IV тип кожи, в анамнезе: в детском, юношеском возрасте частое пребывание в субтропическом климате у воды, не обгорала.

Диагноз: солнечная геродермия (хронические ФП).

Е) Женщина, 49 лет, II тип кожи, в анамнезе: в молодом и зрелом возрасте поверхностные солнечные ожоги (острое ФП).

Диагноз: старческие лентиго, базально-клеточная карцинома (хронические ФП).

 

Характеристика отдельных ФП

С какими же из ФП кожи приходится сталкиваться врачам-косметологам? Вероятно, большой удельный вес среди пациентов врача-косметолога составляют пациенты с признаками фотостарения кожи (солнечной геродермии). Клиническими признаками фотостарения являются морщины (мелкие вокруг глаз, глубокие на задней поверхности шеи – «ромбовидная» кожа), дряблость кожи (потеря эластичности в височно-скуловых областях с комедонами – солнечный эластоз), грубая текстура кожи, нарушения пигментации (каплевидный гипомеланоз, сенильные лентиго на разгибательных поверхностях конечностей), сухость, телеангиэктазии. Эти изменения выражены на участках тела, которые длительно или интенсивно подвергались УФО; без лечения эти изменения неуклонно прогрессируют даже если действие ультрафиолета снизилось.

Другая разновидность ФП кожи представляющая эстетический дефект – старческое лентиго. Клинически это пятна, от нескольким миллиметров до 2-3 сантиметров, коричневого цвета, иногда с желтоватым оттенком, иногда темно-коричневого цвета, неправильно округлой или причудливой формы. Располагаются только на участках кожи, подвергавшихся воздействию УФ, как правило интенсивного, вплоть до солнечных ожогов; частая локализация: зона декольте, верхняя часть спины, тыл кистей, лицо (скулы, лоб, нос)

Пациенты с солярным (актиническим) кератозом также могут обращаться к косметологу, считая это состояние лишь косметическим недостатком и не имея представления, что это предрак.

Болеют люди I-III типов кожи, редко IV типа; это люди, профессия или хобби которых связана с частым пребыванием на открытом воздухе, в сочетании с УФО. Многие исследователи связывают астенический кератоз в большей степени с УФБ излучением, которое приводит к мутации хромосомы р53. Актинический кератоз как правило появляется на фоне геродермии, т.е. наряду с признаками фотостарения кожи появляются вначале мелкие (1-2мм) плотные шершавые очажки, которые со временем увеличиваются в размере и объеме. Цвет обычно телесно-розовый с белыми, желтоватыми или коричневыми чешуйками, при попытке удаления которых возникает боль. Наиболее частая локализация: лицо (лоб, щеки, нос, уши), скальп( у мужчин с облысением), тыл кистей, предплечья.

 

Следующие три нозологии относятся собственно к злокачественным опухолям: базально-клеточная карцинома, плоско-клеточная карцинома, меланома.

Базально-клеточная карцинома (БКК, базалиома) – это эпидермальная опухоль, которая характеризуется медленным местно-инвазивным ростом (разрушает окружающие ткани, что может привести к серьезным деформациям), часто рецидивирует, особенно в Т-зоне лица, и очень редко метастазирует. Раньше встречалась преимущественно в зрелом, пожилом возрасте у лиц с I-II фототипом, в настоящее время растет заболеваемость у 20-30 летних. Хотя УФ является основной причиной возникновения БКК, тем не менее опухоли встречаются на участках тела которые практически не подвергались инсоляции (за ушами, угол глаз, поясница, промежность). 85% всех БКК возникает в области головы и шеи. Основные формы БКК узелково-язвенная, поверхностная, пигментированная, склеродермоподобная. Из классификации очевидно, что элементом сыпи может быть папула/узел, язва, тонкая бляшка или очаг напоминающий рубец. Характерным является «перламутровый» (полупрозрачный, розовый) вид узла или мелких узелков по периферии бляшки/язвы (перламутровый валик), наличие телеангиэктазий, кровоточивость при незначительных механических воздействиях.

Пигментированная форма встречается у людей с III-IVтипом коди и может напоминать меланому. Склероподобная форма хуже поддается лечению, чаще рецидивирует. Опухоли обычно одиночные, но поверхностная форма чаще множественная.

Плоскоклеточный рак (плоскоклеточная карцинома, ПКК, спиноцелюлярный рак) – это злокачественная опухоль, развивающаяся из кератиноцитов, характеризуется деструктивным ростом и метастазирует лимфогенным путем. Причинами являются излучения: УФО, рентгеновское, γ-излучение; канцерогены (мышьяк, ароматические углеводы и др.), иммуносупрессия, вирус папилломы человека. Традиционно выделяли ПКК in situ (болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра) и инвазивный ПКК. Но в настоящее время существует концепция, что актинический кератоз, ПКК in situ и инвазивное ПКК это 3 последовательные стадии эпидермальной неоплазии. ПКК возникает на открытых участках тела – лицо, шея, тыл кистей, нижняя губа. ПКК может возникать в рубцах, на фоне волчанки, атрофического лишая, хронических язв голени. Эритроплазия Кейра возникает у мужчин на головке полового члена или внутреннем листке крайней плоти, у женщин (редко) - на вульве. ПКК in situ представлена одиночной бляшкой с четкими границами, розового или красного цвета с глянцевой (Кейра) или сквамозной (Боуэна) поверхностью. При прогрессии возникает узел или изъязвление, покрывающееся коркой или вегетациями, появляется кровоточивость. Со временем поражаются региональные лимфатические узлы.

Меланома (злокачественная меланома, меланомобластома) – злокачественная опухоль, которая возникает вследствие трансформации (перерождения) маланоцитов (пигментообразующих клеток, которые находятся в коже) и невусных клеток (клеток пигментного невуса, «родинки»). Таким образом меланома может возникнуть как на неизмененной коже, там где раньше родинки не было, так и вследствие перерождения родинки. Меланома – это опухоль, главной причиной возникновения которой является УФО; особенно солнечные ожоги в детском и юношеском возрасте, интенсивная инсоляция, полученная человеком любого возраста с I-III фототипом кожи в определенных регионах: Австралия, Новая Зеландия, экваториальная зона, тропики, субтропики. Наш клинический опыт заставляет думать, что риск возникновения меланомы также возрастает при длительном нахождении человека с I-II фототипом кожи в южных широтах, даже если человек избегает прямых солнечных лучей. Хотя ранее считалось, что основной вред причиняет UVB, доказанное повышение риска меланомы у лиц подвергавшихся UVA (PUVA-терапия и, особенно, искусственные  солярии)  изменило это мнение.

В настоящее время выделяют 4 типа меланомы:

• поверхностно-распространяющаяся
• узловая меланома
• лентиго-меланома
• акральная лентигинозная меланома

Поверхностно-распространяющаяся меланома – это очаг, который выглядит как пятно, хотя на самом деле, при боковом освещение можно увидеть рельеф, цвет варьирует от коричневого до иссиня-черного, с включениями серого, лилового, розового, белого цветов. Такая пестрота характерна для резвившихся очагов, вначале цвет может быть однородным, а асимметрия отсутствовать. Для акцентирования внимания на признаках поверхностно-распространяющейся меланомы разработаны различные аббревиатуры: ФИГАРО, АККОРД.

Ф – форма И – изменения Г – границы А – асимметрия Р – размеры О – окраска

А – асимметрия К – край (неровный, изрезанный) К - кровоточивость О – окраска (неравномерная) Р – размеры ( обычно больше 6мм) Д – динамика (изменения)

Таблица 1. Аббревиатуры для распознавания меланомы

 

Около 20% меланом являются первично-узловыми, цвет узла обычно темный, но в последнее время увеличивается число беспигментных форм, в таком случае цвет узла – розово-красный.

Лентиго-меланома - это очаг неправильной формы с четкими границами, неравномерно окрашенный, на поверхности которого возникают папулы и узлы; ему предшествует, так называемое, злокачественное лентиго (меланоз Дюбрея, веснушка Гетчинсона); почти всегда эти состояния возникают на лице, ушах, реже шее, декольте, предплечьях, голенях, т.е. на открытых участках тела. Процесс трансформации злокачественного лентиго в лентиго-меланому может занимать несколько лет или десятков лет.

Акральная лентигинозная меланома – это особая форма которая возникает на т.н. акральных участках: ладонях, подошвах, ногтевых ложах, а также на границе кожи и слизистых. 

 

Post Scriptum

Итак, в данной статье мы дали краткое описание фотоповреждений от «безобидных» сенильных лентиго, морщин и солнечного эластоза до злокачественной меланомы, рассмотрели этапность развития этих состояний, трансформации предраковых, предзлокачественных образований в рак кожи и злокачественную меланому. Очевидно, что многие пациенты с фотоповреждениями кожи обращались и будуд обращаться к врачам-косметологам желая в первую очередь улучшить внешний вид кожи, не осознавая, что проблема возможно лежит уже не в косметической, а в медицинской плоскости и задача врача-косметолога уловить эту тонкую грань и направить пациента к профильным специалистам: онкодерматологам, хирургам-онкологам.

 

1. “Европейское руководство по лечению дерматологических болезней” под редакцией Кацамбаса А.Д,, Лотти Т.М.
2. Галил-Оглы Г.А., Молочков В.А., Сергеев Ю.В. “Дерматоонкология” - М.: Медицина для всех, 2005
3. Акимов В.Г., Альбанова В.И., Богатырева И.И. и др. Под ред. Мордовцева В.Н., Цветковой Г.М. “Патология кожи” - М.: Медицина, 1992
4. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вульф К. И др. “Дерматология: Атлас-справочник” Пер. Англ.: Мак-Гроу-Хилл – Практика, 1998
5. Anthony du Vivier “Atlas of Clinical Dermatology” 3^rd edition – Churchil Livingstone, 2002
6. Джор Р., Сойер Х.П., Арджезиано Дж. и др. “Дерматоскопия” - М.: Рид Элсивер, 2010