Гіпертрофічні та келоїдні рубці
Перш ніж приступити до викладу цієї теми, необхідно чітко розібратися в поняттях «келоїдний рубець» та «гіпертрофічний рубець». Від цього надалі залежатиме тактика лікування, її ефективність та прогнози.
Різниця між келоїдним та гіпертрофічним рубцями
Отже, келоїдним рубцем, або келоїдом, називається груба сполучна тканина, яка утворилася внаслідок патологічного загоєння рани. Колагенові волокна, що становлять каркас рубця, незрілі та розташовані хаотично у вигляді окремих вузлів. Келоїдні рубці значно перевищують розмір первинної травми та утворюються на місці опіків, травм, після запальних процесів та операцій.
Келоїди можуть бути активними (зростаючими) та неактивними (стабілізованими), незалежно від давності рубця. Найчастіше вони локалізуються в області мочки вуха, зони декольте та плечей. Активний рубець росте і викликає біль, свербіж, відчуття оніміння, емоційні розлади, має вигляд напруженого червоного рубця, часто із синюшним відтінком.
Неактивний келоїд – не росте, суб'єктивно не турбує пацієнта, колір рубця рожевий, або наближається до кольору нормальної шкіри. Келоїдні рубці мають усі ознаки доброякісної пухлини, тому пацієнтів з такими рубцями часто направляють до онколога, хоча пріоритет лікування рубців належить дерматологу.
Келоїдні рубці на плечі (фото)
Гіпертрофічний рубець – це рубцева тканина, яка залишається в межах зони первинного пошкодження та відмежована від навколишньої нормальної шкіри. Збільшуються в розмірах такі рубці за рахунок виштовхування країв, а не за рахунок проростання в нормальну шкіру, як це має місце у келоїдів.
Колагенові волокна грубі і товсті, але йдуть більш менш паралельно поверхні шкіри. Виникають гіпертрофічні рубці, як правило, після оперативних втручань та травм у результаті перетину ліній натягу шкіри, запалення, приєднання вторинної інфекції, зниження місцевого імунітету, ендокринних дисфункцій та ін.
Гіпертрофічний рубець на плечі (фото)
Вже на етапі формування рубця за механізмом і походженням травми, за місцем локалізації, глибині ураження заздалегідь можна передбачити, який буде цей рубець: нормо-, гіпертрофічний, або перетвориться на келоїд. Але це під силу лише фахівцю, і лише він може вплинути на формування того чи іншого рубця. Тому всі рубці повинні перебувати під наглядом та контролем фахівця. Чим раніше пацієнт звертається до лікаря, тим ефективніше та швидше можна провести лікування чи корекцію.
Порівняльна таблиця особливостей келоїдних та гіпертрофічних рубців
Гіпертрофічний рубець | Келоїдний рубець |
1. Зустрічається як у людей, так і у тварин. | 1. Зустрічається лише у людей. |
2. Немає генетичної та статевої приналежності. | 2. Існує ймовірність генетичного зв'язку. |
3. Немає вікової та расової залежності. | 3. Частіше зустрічається у людей із темним кольором шкіри. |
4. Часто розвивається дома травми чи опіку 2-3-й ст. | 4. Асоціюється з концентрацією меланоцитів у шкірі. |
5. Локалізується на будь-якій ділянці тіла. | 5. Має улюблені місця локалізації. |
6. Утворюється у перші тижні дома ран, що перетинають лінії натягу шкіри. | 6. Утворення рубця може відбуватися через роки після ушкодження. |
7. Розмір рубця можна порівняти з початковим пошкодженням. | 7. Розмір рубця не залежить від розмірів первісного пошкодження. |
8. Можливий спонтанний регрес через 12-18 місяців. | 8. Самостійно повністю не регресує. |
Причини та фактори формування рубців
Основними причинами формування келоїдних рубців є:
- Генетична схильність (зв'язок з лейкоцитарними антигенами HLA: B14, B21, Bw16, Bw35, DR5, DQw3, та з другою групою крові.) Передача можлива як за аутосомно-домінантним, так і за аутосомно-рецесивним типом.
- «Гормональний стрес» внаслідок травми чи опіку.
- Молодий вік. Найвища частота освіти у віці 10 – 30 років.
Фактори формування келоїдних та гіпертрофічних рубців.
- Порушення цілісності глибоких шарів шкіри
- Відстрочений час первинної обробки рани
- Інтенсивність набряку та запалення
- Місце локалізації
- Оперативні втручання (перетин ліній Лангера)
- Неадекватна іммобілізація
- Інсоляція, сауна, фізичні навантаження
- Вплив подразників (поверхнево-активних речовин).
Таблиця клінічних симптомів гіпертрофічних та келоїдних рубців
Гіпертрофічний рубець | Келоїдний рубець |
1. Фіолетового чи блідо – рожевого кольору. | 1. Активний келоїд червоного кольору із блискучою поверхнею. |
2. Сверблячки немає, хворобливість незначна. | 2. Зазвичай відзначається свербіж та болючість. |
3. Не викликає утворення контрактур. | 3. Контрактура та втрата обсягу руху у суглобі. |
4. Не збільшується з часом, а зменшується. | 4. Може продовжувати збільшуватися у розмірах через деякий час. |
5. У навколишню шкіру не проростає. | 5. Проростає в навколишню шкіру на відстань від кількох міліметрів до 2-3 см. |
6. Самостійний регрес трапляється рідко й не до кінця. | 6. Спонтанно регресує через 12-18 місяців. |
Лікування гіпертрофічних та келоїдних рубців
У нормальній шкірі процес синтезу і розпаду у динамічному рівновазі, тобто. скільки сформовано нового колагену, стільки ж старого зазнало біологічної деградації.
У гіпертрофічному рубці синтез колагену перевищує норму у 7 разів саме за рахунок зменшення процесу розпаду (біодеградації). Тому лікування гіпертрофічних рубців спрямовано руйнування вже сформованих колагенових волокон. Це може бути досягнуто такими методами:
- Оперативний метод (висічення) рубця.
- Променева терапія.
- Компресія (тиск).
- Силіконові пластини або гель.
- Лазерна обробка.
- Ін'єкції кортикостероїдів.
- Кріотерапія.
- Інші фармакологічні агенти
- Комбінована терапія.
Хірургічне висічення. Келоїд: при хірургічному висіченні як монометод дає рецидиви у 70-90% випадків. Гіпертрофічний рубець при висіченні дає прийнятні результати.
Рецидив оперованого келоїду через 5 днів (ліворуч) та через 4 місяці (праворуч) після операції з приводу висічення келоїду (фото)
Променева терапія (рентгентерапія). Ефективність заперечується. Як монотерапія дає рецидив у 50-100%. Зважаючи на канцерогенну дію застосовується тільки в крайніх випадках. Не застосовується в ділянці голови, обличчя, грудини.
Компресія (тиск). Постійна компресія 20-40 мм. рт.ст. застосовується 12-24 години на добу протягом 3-12 місяців. З одного боку вона протистоїть зростанню рубцевої тканини, механічно утримуючи її в обмеженому просторі, з іншого, стискаючи судини рубця, блокує його харчування, що призводить до зупинки його зростання та часткової регресії.
Силікон. Механізм його дії силіконових пластин та гелів заснований на зволоженні (гідратації) рубця, здавленні капілярів, зменшенні доставки медіаторів запалення, зменшення синтезу колагену за рахунок кисневого голодування.
Гіпертрофічний рубець до та після лікування силіконом (фото)
Мазева терапія. Залежно від мети застосовують різні мазі: антибактеріальні, що нормалізують кровообіг, уповільнюють або підсилюють синтез колагену, розріджують ранове середовище, підвищують імунітет в ділянці рани, і т.д.
З цією метою застосовуються: Кордран, Дерматікс, Медгель, Келофібраза, Скаргуард, Контрактубекс, Альдар та ін. Безумовно, у кожному окремому випадку під час підбору кремів чи мазей необхідна консультація лікаря, т.к. деякі препарати можуть не поліпшити, а погіршити стан рубця.
Наприклад, «Контрактубекс» не рекомендується наносити на атрофічні рубці та розтяжки. Екстракт цибулі, що входить до складу гелю, забирає на себе вологу і зневоднює рубець. При гіпертрофічних рубцях виправдано: при зневодненні вони «присідають». А ось атрофічні рубці та розтяжки стають ще глибшими.
Як правило, мазева терапія проводиться або паралельно або після апаратних методів лікування. Жодними кремами і мазями, що є на сьогоднішній день, неможливо прибрати келоїдний рубець, що вже утворився! Ці засоби застосовуються або при лікуванні гіпертрофічних рубців або для профілактики утворення келоїдів. У цих випадках їх застосування виправдане, при келоїдах - ні!
Лазерна обробка. При гіпертрофічних та келоїдних рубцях аблятивні лазери дають високий відсоток рецидивів 90-100%. При обробці судинним (неаблятивним) лазером ефективність лікування гіпертрофічних рубців – 75-95%; келоїдних – 60-70%. Мета лазерної обробки: склеїти судини, що живлять рубець.
Післяопераційний молодий активний келоїдний рубець до та після 2-х сеансів обробки судинним лазером (фото)
Ін'єкції кортикостероїдів. Стероїди застосовуються локально як для профілактики утворення келоїдів, так і для лікування келоїдних та старих гіпертрофічних рубців шляхом внутрішньорубцевих ін'єкцій кристалічної суспензії. Внутрішньорубцеві ін'єкції знижують синтез колагену не тільки за рахунок пригнічення розподілу фібробластів (клітин, що синтезують колаген), але підвищенням концентрації колагенази (ферменту, що розкладає колаген). Крім цього стероїди мають і протизапальну дію.
Келоїдні рубці грудей до та після ін'єкцій кортикостероїдів (фото)
Кріодеструкція. Механізм пошкодження тканин криогеном обумовлений ураженням мікроциркуляторного русла і загибеллю цитоплазми та органел клітин, викликаним внутрішньоклітинним та внутрішньосудинним утворенням кристалів льоду. Під час розморожування в клітинах підвищується концентрація електролітів, що при повторному охолодженні тканин супроводжується ще більшою кристалізацією, що прискорює їхню загибель. Як моно – метод кріотерапія показала повне зникнення келоїдів та гіпертрофічних рубців з відсутністю рецидиву у 37 та 74% випадків відповідно. У поєднанні з іншими методами 76-90% без рецидивів після 30-місячного спостереження.
Келоїдний рубець назолабіальної складки до та після точкової кріодеструкції (фото)
Лікування рубців досить складне та трудомістке заняття, яке не завжди дає очікуваний результат. Пацієнти ж, як правило, розраховують "видалити шрам швидко і без сліду".
Завдання лікаря полягає в тому, щоб відверто, не лукавлячи, пояснити пацієнтові тактику лікування та налаштувати його на тривалу спільну роботу, адже келоїдні рубці можуть лікуватись роками і до того ж мають схильність до рецидивів. Тільки у співдружності з пацієнтом можливо отримати хороший і стійкий результат.
