Журнал «Косметолог» №3 (53) 2012
Прежде чем приступить к изложению данной темы, необходимо четко разобраться в понятиях «келоидный рубец» и «гипертрофический рубец». От этого в дальнейшем будет зависеть тактика лечения, ее эффективность и прогнозы.
Итак, келоидным рубцом, или келоидом, называется грубая соединительная ткань, которая образовалась вследствие патологического заживления раны. Коллагеновые волокна, составляющие каркас рубца, незрелые и расположены хаотично в виде отдельных узлов. Келоидные рубцы значительно превышают размер первичной травмы и образуются на месте ожогов, травм, после воспалительных процессов и операций. Келоиды могут быть активными (растущими) и неактивными (стабилизированными), независимо от давности рубца. Чаще всего они локализуются в области мочки уха, зоны декольте и плеч. Активный рубец растет и вызывает боль, зуд, чувство онемения, эмоциональные расстройства, имеет вид напряженного красного рубца, часто с синюшным оттенком. Неактивный келоид – не растет, субъективно не беспокоит пациента, цвет рубца розовый, или приближается к цвету нормальной кожи. Келоидные рубцы имеют все признаки доброкачественной опухоли, поэтому пациентов с такими рубцами часто направляют к онкологу, хотя приоритет лечения рубцов принадлежит дерматологу.
Келоидные рубцы плеча
Гипертрофический рубец – это рубцовая ткань, которая остается в пределах зоны первичного повреждения и отграничена от окружающей нормальной кожи. Увеличиваются в размерах такие рубцы за счет выталкивания краев, а не за счет прорастания в нормальную кожу, как это имеет место у келоидов. Коллагеновые волокна грубые и толстые, но идут более или менее параллельно поверхности кожи. Возникают гипертрофические рубцы, как правило, после оперативных вмешательств и травм в результате пересечения линий натяжения кожи, воспаления, присоединения вторичной инфекции, снижения местного иммунитета, эндокринных дисфункций и др.
Гипертрофический рубец плеча
Уже на этапе формирования рубца по механизму и происхождению травмы, по месту локализации, глубине поражения заранее возможно предугадать каков будет этот рубец: нормо-, гипертрофическим, или превратится в келоид. Но это под силу только специалисту, и только он может повлиять на формирование того или иного рубца. Поэтому все рубцы должны находиться под наблюдением и контролем специалиста. Чем раньше пациент обращается к врачу, тем эффективнее и быстрее можно провести лечение или коррекцию.
Особенности гипертрофических и келоидных рубцов
|
Гипертрофический рубец |
Келоидный рубец |
|
1. Встречается как у людей, так и у животных. |
1. Встречается только у людей. |
|
2. Нет генетической и половой принадлежности. |
2. Существует вероятность генетической связи. |
|
3. Нет возрастной и расовой зависимости. |
3. Чаще встречается у людей с темным цветом кожи. |
|
4. Часто развивается на месте травмы или ожога 2-3-й ст. |
4. Ассоциируется с концентрацией меланоцитов в коже. |
|
5. Локализуется на любом участке тела. |
5. Имеет излюбленные места локализации. |
|
6. Образуется в первые недели на месте ран, пересекающих линии натяжения кожи. |
6. Образование рубца может происходить спустя годы после повреждения. |
|
7. Размер рубца соизмерим с первоначальным повреждением. |
7. Размер рубца не зависит от размеров первоначального повреждения. |
|
8. Возможен спонтанный регресс через 12-18 месяцев. |
8.Самостоятельно полностью не регрессирует. |
Основными причинами формирования келоидных рубцов являются:
- Генетическая предрасположенность (связь с лейкоцитарными антигенами HLA: B14, B21, Bw16, Bw35, DR5, DQw3, и со второй группой крови.) Передача возможна как по аутосомно-доминантному, так и по аутосомно-рецессивному типу.
- «Гормональный стресс» вследствие травмы или ожога.
- Молодой возраст. Самая высокая частота образования в возрасте 10 - 30 лет.
Факторы формирования келоидных и гипертрофических рубцов.
- Нарушение целостности глубоких слоев кожи
- Отсроченное время первичной обработки раны
- Интенсивность отека и воспаления
- Место локализации
- Оперативные вмешательства (пересечение линий Лангера)
- Неадекватная иммобилизация
- Инсоляция, сауна, физические нагрузки
- Воздействие раздражителей (поверхностно-активных веществ).
Клинические особенности гипертрофических и келоидных рубцов
|
Гипертрофический рубец |
Келоидный рубец |
|
1. Фиолетового или бледно – розового цвета. |
1. Активный келоид красного цвета с блестящей поверхностью. |
|
2. Зуда нет, болезненность незначительная. |
2. Обычно отмечается зуд и болезненность. |
|
3. Не вызывает образование контрактур. |
3. Контрактура и потеря объема движения в суставе. |
|
4. Не увеличивается с течением времени, а уменьшается. |
4. Может продолжать увеличиваться в размерах спустя некоторое время. |
|
6. В окружающую кожу не прорастает. |
6. Прорастает в окружающую кожу на расстояние от нескольких миллиметров до 2-3 см. |
|
7. Самостоятельный регресс встречается редко и не до конца. |
7. Спонтанно регрессирует через 12-18 месяцев. |
Лечение гипертрофических и келоидных рубцов.
В нормальной коже процесс синтеза и распада находится в динамическом равновесии, т.е. сколько сформировано нового коллагена, столько же старого подверглось биологической деградации. В гипертрофическом рубце синтез коллагена превышает норму в 7 раз именно за счет уменьшения процесса распада (биодеградации). Поэтому лечение гипертрофических рубцов направлено на разрушение уже сформированных коллагеновых волокон. Это может быть достигнуто следующими методами:
- Оперативный метод (иссечение) рубца.
- Лучевая терапия.
- Компрессия (давление).
- Силиконовые пластины или гель.
- Лазерная обработка.
- Инъекции кортикостероидов.
- Криотерапия.
- Другие фармакологические агенты
- Комбинированная терапия.
Хирургическое иссечение. Келоид: при хирургическом иссечении как монометод дает рецидивы в 70 -90% случаев. Гипертрофический рубец при иссечении дает приемлемые результаты.
Рецидив оперированного келоида через 5 дней (слева) и через 4 месяца (справа) после операции по поводу иссечения келоида.
Лучевая терапия (рентгентерапия). Эффективность оспаривается. Как монотерапия дает рецидив в 50-100 %. Ввиду канцерогенного действия применяется только в самых крайних случаях. Не применяется в области головы, лица, грудины.
Компрессия (давление). Постоянная компрессия 20-40 мм. рт.ст. применяется 12-24 часа в сутки на протяжении 3-12 месяцев. С одной стороны она противостоит росту рубцовой ткани, механически удерживая ее в ограниченном пространстве, с другой, сдавливая сосуды рубца, блокирует его питание, что приводит к остановке его роста и частичной регрессии.
Силикон. Механизм его действия силиконовых пластин и гелей основан на увлажнении (гидратации) рубца, сдавлении капилляров, уменьшении доставки медиаторов воспаления, уменьшение синтеза коллагена за счет кислородного голодания.
Гипертрофический рубец до и после лечения силиконом
Мазевая терапия. В зависимости от цели применяют различные мази: антибактериальные, нормализующие кровообращение, замедляющие или усиливающие синтез коллагена, разжижающие раневую среду, повышающие иммунитет в области раны, и т.д. С этой целью применяются: Кордран, Дерматикс, Медгель, Келофибраза, Скаргуард, Контрактубекс, Альдара и др. Безусловно, в каждом отдельном случае при подборе кремов или мазей необходима консультация врача, т.к. некоторые препараты могут не улучшить, а ухудшить состояние рубца. Например, «Контрактубекс» не рекомендуется наносить на атрофические рубцы и растяжки. Входящий в состав геля экстракт лука забирает на себя влагу и обезвоживает рубец. При гипертрофических рубцах это оправдано: при обезвоживании они «приседают». А вот атрофические рубцы и растяжки становятся еще глубже. Как правило, мазевая терапия проводится либо параллельно, либо после аппаратных методов лечения. Никакими имеющимися на сегодняшний день кремами и мазями невозможно убрать уже образовавшийся келоидный рубец! Эти средства применяются либо при лечении гипертрофических рубцов, либо для профилактики образования келоидов. В этих случаях их применение оправдано, при келоидах – нет.
Лазерная обработка. При гипертрофических и келоидных рубцах аблятивные лазеры дают высокий процент рецидивов 90-100%. При обработке сосудистым (неаблятивным) лазером эффективность лечения гипертрофических рубцов – 75-95%; келоидных – 60-70%. Цель лазерной обработки: склеить сосуды, питающие рубец.
Послеоперационный молодой активный келоидный рубец до и после 2-х сеансов обработки сосудистым лазером
Инъекции кортикостероидов. Стероиды применяются локально как для профилактики образования келоидов, так и для лечения келоидных и старых гипертрофических рубцов путем внутрирубцовых инъекций кристаллической суспензии. Внутрирубцовые инъекции снижают синтез коллагена не только за счет угнетения деления фибробластов (клеток, синтезирующих коллаген), но повышением концентрации коллагеназы (фермента, разлагающего коллаген). Кроме этого стероиды обладают и противовоспалительным действием.
Келоидные рубцы груди до и после инъекций кортикостероидов
Криодеструкция. Механизм повреждения тканей криогеном обусловлен поражением микроциркуляторного русла и гибелью цитоплазмы и органелл клеток, вызванным внутриклеточным и внутрисосудистым образованием кристаллов льда. Во время оттаивания в клетках повышается концентрация электролитов, что при повторном охлаждении тканей сопровождается еще большей кристаллизацией, ускоряющей их гибель. Как моно – метод криотерапия показала полное исчезновение келоидов и гипертрофических рубцов с отсутствием рецидива в 37 и 74% случаев соответственно. В сочетании с другими методами 76-90% без рецидивов после 30 месячного наблюдения.
Келоидный рубец назолабиальной складки до и после точечной криодеструкции
Лечение рубцов довольно сложное и трудоёмкое занятие, которое не всегда дает ожидаемый результат. Пациенты же, как правило, рассчитывают «удалить шрам быстро и без следа». Задача врача состоит в том, чтобы откровенно, не лукавя, объяснить пациенту тактику лечения и настроить его на длительную совместную работу, ведь келоидные рубцы могут лечиться годами и к тому же имеют склонность к рецидивам. Только в содружестве с пациентом, возможно, получить хороший и стойкий результат.
